*Dr. Pablo Lezama del Valle

     ¿Cuáles son las posibles causas del crecimiento abdominal en un niño?

        El crecimiento del abdomen o distensión abdominal, puede deberse a diversas causas, que incluyen un incremento en el contenido de los intestinos, ya sea por gas o por materia fecal, por aumento en la cantidad de líquido peritoneal (dentro del abdomen pero fuera de los intestinos), por crecimiento de uno o más órganos, o por la presencia de un tumor. De estas causas, desde luego la situación más común es la primera, es decir, que hay distensión abdominal porque a su vez exista dilatación de los intestinos. Esto puede ser un evento agudo y transitorio, como podría ser por una infección intestinal o por parásitos, o también por alguna causa de obstrucción mecánica del intestino que requiera de una intervención quirúrgica. Entre otras circunstancias puede haber un defecto más crónico en el intestino, por ejemplo, una deficiencia en los nervios que regulan su movimiento, que ocasione dilatación del intestino tanto por gas como por heces fecales que no son evacuadas regularmente.
         

¿Qué es el líquido peritoneal y por qué puede existir un exceso de éste?

        Podríamos definir al abdomen como el segmento del cuerpo que se encuentra entre el tórax y las extremidades inferiores. Su límite superior es el diafragma, que es el músculo de la respiración, y en su parte más baja incluye la pelvis. Existen dos grandes compartimientos en el abdomen, uno de ellos es la cavidad abdominal propiamente, que está revestida por una membrana que se llama peritoneo, y por otra parte está el espacio retroperitoneal. En la cavidad abdominal se encuentran el estómago y los intestinos, el hígado y el bazo, y en las niñas los genitales internos (ovarios y útero). En el espacio retroperitoneal se encuentran el páncreas, los grandes vasos (aorta y vena cava inferior), los riñones y ureteros. La vejiga está en otro espacio por delante del peritoneo. En la cavidad abdominal el peritoneo produce normalmente un líquido llamado peritoneal en cantidades relativamente pequeñas, y los órganos se encuentran por así decirlo flotando en él.

        La cantidad de este líquido puede incrementarse cuando hay una inflamación de esta membrana (peritonitis), o cuando hay desequilibrio entre la producción y la reabsorción. Esto último puede ocurrir en padecimientos del hígado, de los riñones, o cuando hay falla cardiaca, y se denomina ascitis.
         

     He escuchado el término "masa abdominal" ¿Qué significa?

        El término masa abdominal, tumor abdominal o tumoración abdominal es poco específico, se utiliza para agrupar a los padecimientos en los que el aumento del perímetro abdominal se debe al crecimiento de uno o más órganos hasta el punto de que puede tocarse o palparse como un hallazgo anormal. Hay tanto causas benignas como malignas.
         

     ¿Qué órganos pueden crecer para presentarse de esa manera?

        Una situación relativamente frecuente es el crecimiento del hígado y el bazo, y que en realidad no son estudiados por los médicos dentro del grupo de las masas abdominales sino dentro de otra categoría que se denomina "hepato-esplenomegalia". Este crecimiento puede deberse a causas especiales de congestión circulatoria, a infecciones, a enfermedades metabólicas (acumulación de alguna sustancia), o a que exista una infiltración difusa como ocurre en las leucemias.

        Las condiciones benignas que pueden presentarse como una tumoración abdominal incluyen tumores benignos del hígado, quistes (término que significa una "bolsa" o "saco" o dilatación llena de líquido) de las vías biliares y el páncreas, quistes y tumores benignos de los ovarios, y algunas malformaciones del tubo digestivo (que se presentan también como quistes). En cuanto al aparato urinario, existen también malformaciones con quistes y por otra parte hay lesiones que obstruyen el flujo de la orina con la consiguiente dilatación de los sistemas del riñón, problema que se conoce como hidronefrosis.

        Los tumores abdominales malignos más frecuentes incluyen tumores hepáticos (hepatoblastoma y carcinoma), tumores renales (nefroblastoma o tumor de Wilms), neuroblastomas ( un tipo de tumor que se origina en el sistema nervioso autónomo), linfomas, y tumores ováricos.
         

¿Cómo puede saberse si una tumoración o masa abdominal es benigna o maligna?

        Esta evaluación la debe realizar el pediatra, y para la detección oportuna de estos problemas es muy importante que todo niño tenga un seguimiento regular conocido como "control del niño sano", es decir, que acuda al médico periódicamente aun cuando no esté enfermo. En estas visitas el pediatra realizará siempre un examen completo y esto permitirá que si existe una tumoración o crecimiento de algún órgano esto sea estudiado de inmediato. Sin embargo no es raro que sea la madre quien realice el hallazgo al bañar o vestir al niño.

        Una vez detectada la presencia de esta tumoración, se realizará un interrogatorio y examen exhaustivos, seguidos de estudios complementarios de laboratorio y de imagen (rayos X y otros). Se buscará síntomas asociados, como puede ser dolor abdominal, náusea y vómito, cambios en el patrón de evacuaciones, cambios en la orina (incluyendo si hay o no sangrado), así como hallazgos en el examen físico que puedan orientar hacia alguna causa. De los estudios de imagen, se obtienen radiografías simples, estudios de ultrasonido, y frecuentemente un estudio radiológico que se llama tomografía computada. La información obtenida hasta este punto dará una orientación hacia el origen, la localización y la extensión del problema.
         

     ¿Es esto una urgencia?

        El hallazgo de una masa abdominal es definitivamente una situación de urgencia. Una vez detectado el problema, se inicia el abordaje diagnóstico mencionado, y se obtiene la opinión de un cirujano pediatra y de ser necesario, de un oncólogo pediatra.

        El paciente debe ser hospitalizado y los estudios deben completarse en las primeras 24 a 48 horas. La razón de ello es que si se trata de una lesión neoplástica maligna, el tratamiento debe iniciarse cuanto antes.

        Un paso fundamental antes de empezar el tratamiento de un tumor maligno es la obtención de un diagnóstico definitivo por el patólogo. Esto se hace cuando el tumor es analizado después de haberlo quitado en su totalidad o al menos un fragmento, esto último se conoce como biopsia.
         

¿Qué son los estudios de extensión?

        Esto se refiere a las pruebas de laboratorio o de imagen utilizadas para saber si el tumor está limitado a su órgano de origen o sitio primario, o si por el contrario se ha extendido más allá y ha dado siembras a distancia (metástasis), situación que por desgracia es común en las neoplasias malignas.
         

¿Quiénes son los médicos que pueden tratar tumores abdominales malignos?

        El niño con cáncer, es decir, con una enfermedad maligna, debe ser tratado por un grupo de médicos y personal de apoyo que actuarán como un equipo multidisciplinario. Este grupo incluye al oncólogo pediatra, al cirujano pediatra (idealmente cirujano pediatra oncólogo), al radioterapeuta, al radiólogo o especialista en imagen, y al patólogo, además del psicólogo y el trabajador social.

        Es muy importante señalar que esto es debido a que el tratamiento incluye diferentes modalidades de quimioterapia (medicinas para el cáncer), radiaciones, y desde luego cirugía. Gracias al uso coordinado de estas modalidades se han logrado grandes en la lucha contra el cáncer pediátrico.

        Sin entrar en detalles, ¿cuáles son las generalidades de los tumores abdominales malignos?

     Distintos tumores se presentan en diferentes edades. Puede notarse que varios de los tumores mencionados terminan con el sufijo "blastoma". En términos generales esto significa que son neoplasias de origen congénito, y aunque no necesariamente son evidentes en el periodo neonatal, las células que les darán origen están presentes desde entonces. En varios tipos de tumores se han detectado alteraciones en la información genética.

        El nefrobalstoma o tumor de Wilms es una neoplasia maligna del riñón, y constituye el tumor abdominal maligno más común en nuestro país. Ocurre en niños y niñas de 2 a 5 años, y la forma más común de presentación es como masa palpable, frecuentemente detectada por la madre. Puede haber también dolor abdominal, sangre en la orina, y aumento de la presión arterial. Este tumor es un ejemplo de los avances en la oncología pediátrica, pues gracias a la combinación de cirugía, quimioterapia y en algunos casos radiaciones se han logrado tasas de supervivencia muy buenas.

        Existen dos grandes variedades de tumores hepáticos, el hepatoblastoma y el carcinoma. El primero se presenta en pacientes menores de tres años, frecuentemente como una masa abdominal palpable sin otros síntomas agregados. Aunque para su curación es necesaria remover el tumor con la cirugía, la respuesta a la quimioterapia es buena, y esto ha permitido dar este tipo de tratamiento para reducir el tamaño del tumor antes de operar y con ello lograr un mejor resultado. El carcinoma tiene dos picos de incidencias, uno en niño de alrededor de cinco años y otro en adolescentes. Este tipo de tumor desgraciadamente no responde bien a la quimioterapia y no es raro que no se pueda quitar durante la operación por afectar una gran porción del hígado.

        El neuroblastoma es un tumor que se origina en la glándula suprarrenal o en las cadenas simpáticas (parte del sistema nervioso autónomo a los lados de la columna vertebral). Este tumor ocurre en términos generales antes de los cincos años, aunque la mayoría son menores de dos años. El pronóstico es mejor si es detectado antes del año de edad, pero desgraciadamente en los niños mayores particularmente en aquellos con tumores llamados de "alto riesgo" y con enfermedad diseminada los resultados pueden ser desalentadores.

        Los linfomas abdominales se originan en el tejido linfático, frecuentemente formando parte de un segmento de intestino. Son más comunes en la edad escolar, y pueden presentarse como masa abdominal, con fiebre y pérdida de peso, o con datos de obstrucción intestinal. Son sensibles a la quimioterapia, puede requerirse radiación, y si no hay enfermedad diseminada el pronóstico puede ser bueno.

        Existen distintos tipos de tumores ováricos, pueden ocurrir tanto en niñas pequeñas como en adolescentes. Pueden presentarse con una masa abdominal como hallazgo aislado, pero también es común el dolor, sobre todo si hay torsión del ovario, y puede haber datos de pubertad precoz (por ejemplo aparición temprana de vello púbico).

        Además de cirugía, requieren de quimioterapia y frecuentemente también radiación. Si la enfermedad está localizada al momento de iniciar el tratamiento, el resultado puede ser bastante bueno.

        En resumen, un abdomen crecido o la presencia de una masa abdominal definida en una situación de urgencia debido a que puede tratarse de un tumor maligno, y en la detección temprana y tratamiento oportuno radican las posibilidades de ganarle la batalla al cáncer.
         

*Cirujano Pediatra Oncólogo adscrito al Departamento de Cirugía General, Hospital Infantil de México "Federico Gómez".
         

Revisado:13/07/10